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《神的恩典常在》— 拜年文
回顧過去的一年，在全球疫情的肆虐下，台灣有驚無險地度過危機。時逢歲末年終，身為中醫師，我想藉由分享臨床醫案的方式跟大家拜年。一則，以文會友；再者，也期盼藉此為大家帶來安慰與希望。展望未來，我們有更多的信心，因為我們知道神的恩典一直都在。
以下分享的案例，病患在今年一月三日不慎跌倒撞到頭，造成蜘蛛膜下腔出血，送醫急救時，昏迷指數一開始有6分。由於腦內出血範圍很廣，當時研判並不適合進行手術，只能先穩住生命跡象，將病患留在加護病房觀察。到了第三天(1/5)，昏迷指數降到3分，瞳孔散大沒有反射，院方除了發出病危通知，並建議家屬考慮簽下放棄急救同意書。這個時候，家屬同時簽了切結書，提出會診中醫的要求，邀請我在當天晚上七點半介入。
經過一個月的中西醫整合治療，病患目前恢復得還不錯，在昨天早上(2/10)出院了。現在可以開口講話表達意願，可以提筆寫字，手腳四肢都能自主活動，也能在床邊坐起來。這一陣子，聽說許多人跟病家打聽我的治療方式，詢問處方。不如，我在此公開我的臨床經驗，拋磚引玉之下，或能提升中醫界的學術水準也說不定。
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大致上，腦中風可以分為栓塞性與出血性兩大類。栓塞性中風的病患，腦血管受到血栓的阻塞造成缺氧壞死，治療方式除了用活血化瘀藥溶解血栓，主要是藉由大劑量的黃耆來打通血路，一般中醫界熟悉的處方為「補陽還五湯」(黃耆一~四兩、當歸二錢、赤芍錢半、川芎地龍桃仁紅花各一錢)。為什麼黃耆的用量有1~4兩之間的差異？主要是上了年紀的人，血管多半較脆、較沒有彈性，如果黃耆的劑量一下子衝太快，可能導致血管破裂，萬一造成二次出血性中風，就會變得很棘手難救。
出血性中風因為腦血管破裂出血，除了出血浸潤大腦的組織，加上瘀血的壓迫造成大腦破壞。救治的第一步必須優先使用大劑量的瀉下劑，先降腦壓才安全。臨床治療除了通竅醒腦之外，尤其重視止血、化痰(對於半固態半液態，流動不利代謝不良的產物，傳統中醫統稱為「痰」)，並且提升身體吸收血塊的能力。
這個案例的當事人，是我朋友的父親，素有糖尿病與高血壓病史。一月五號當晚，我第一次會診病患時，大面積的蜘蛛膜下腔出血，昏迷指數3分，瞳孔沒有反射，刺激足底湧泉穴也沒有反射。當時我開的處方如下：
生黃耆五錢 丹参丹皮各三錢 殭蠶三錢
升麻一錢 川天麻三錢 膽南星二錢
全蠍錢半 鉤藤四錢後下 石菖蒲三錢
葛根三錢 蟬蛻一錢 薄荷一錢後下
陳皮厚朴各錢半 製川軍二錢後下
赤芍二錢 荊芥炭三錢
冰片三分、血竭三分、川七五分、乳香沒藥各一錢，研末沖服
首先在此說明一下黃耆的使用心得。黃耆有降血壓血糖的效果，臨床上大劑量的黃耆(一兩)有降血壓的功效，尤其適合用在氣虛型的高血壓病患(舒張壓高)，一般搭配夏枯草使用。小劑量的黃耆(五錢以下)，反而能夠升壓，而且可以看到些微的利尿效果。我會診當時，病患的血壓血糖都穩定，所以我第一次使用黃耆的劑量開五錢，並且搭配升麻，用來引藥上行。
接下來，讀者可以發現我的處方使用了全蠍來鎮定神經，並搭配冰片、天麻、鉤藤、菖蒲、蟬蛻、薄荷通竅醒腦。然後才是使用僵蠶、南星這兩味藥物來「化風痰」。大黃(川軍)除了瀉下降壓的作用，同時兼具活血止血的功效。病患當時沒有發燒，腦壓也不至於太高，因此大黃的使用可以保守一點，先開二錢。
然後，這裡有個比較複雜的部分，就是活血藥和止血藥的搭配比例問題。血竭是很強的活血化瘀藥，用量不要太大，一般我習慣合併三七、乳香、沒藥，研末後加入水藥湯劑裡面使用。如同我前面說的，老年人的血管較脆弱，必須謹慎用藥以免造成二次出血。丹参、丹皮、葛根、赤芍這四味藥物的使用目的，就是為了軟化血管、增加彈性。這其中，尤其重視葛根擴張血管、解肌退熱的特性，劑量2~4錢。可以說，一張處方的成敗，葛根佔據非常重要的位置(這是我在老東家服務七年，陳俊明醫師留給我最重要的資產)。
大致上。救治腦中風病患，中醫界知道的，最多，大概就到這裡為止。甚至，連我上面寫的這些，都已經是不傳之祕了。接下來，我要說的，是自己累積多年成敗而獲得的經驗…。
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病患服藥第六天，雙眼睜開四分鐘，病家跟我回報時非常地興奮。然而，當我聽到病患睜開眼睛了，馬上決定換藥。一月十一日，修改處方如下：
路黨参八錢 全蠍錢半 炒當歸二錢
生黃耆一兩 殭蠶三錢 膽南星二錢
升麻一錢 炙內金三錢 石菖蒲三錢
黃芩三錢 蘆根五錢
炒白朮三錢 陳皮枳殼各錢半
茯苓茯神各三錢 参三七一錢
野葛根二錢 赤芍二錢
冰片三分、血竭三分、乳香沒藥各一錢，研末沖服
這一次的處方，跟第一次有什麼不同？出血性中風第一步必須重視通竅醒腦與降腦壓。當病患能夠睜開眼睛的時候，階段性任務就已經達成大半。通竅藥物當然還是必須使用，但是使用劑量可以稍減一些，目的是為了進一步幫助血塊的吸收。這個階段處方修改的重點在於增加「補氣健脾」的藥物。為什麼要補氣健脾？我認為，決定中風病患預後的好壞，有兩個關鍵，第一個關鍵，是「胃氣」的有無。(第二個關鍵寫在文章後半段)
在此，跟各位讀者傳達一個概念。我曾經分享過，救治中風病患，就像是將軍帶兵打仗。剛開始用藥的幾天，看不到病患有任何變化。這個時候任何人難免會感受到心焦，到底是要繼續延用原先的處方，還是要增加劑量？如果要增加劑量，是要一寸一寸謹慎地將部隊推出去，還是一口氣將劑量加重一倍，直接攻城掠地？
這個問題，其實沒有一定的標準。我常常會說「視情況而定」。問題是，視什麼情況？說穿了，劑量的拿捏，完全是看醫師的性格來決定。久經沙場的武將，雖然經驗豐富，但即使是常勝將軍，也無法預測這一次是不是會慘遭滑鐵盧。我自己個人的體會是這樣的，決定我用藥的方向、要不要增加或減少劑量，我的評判標準在於觀察病患的大便情況。
我有個大膽的想像。當代的醫學，對於人體的消化道，所知道的還是太少。我猜想，一百年後的生理學課本，談到消化系統，肯定跟當代醫學的面貌差異極大。治療出血性中風病患，我第一步會開瀉下藥降腦壓，同時重用苦寒的藥物來退熱。然而，我發現，一個病患預後情況，關鍵在於他的腸胃道的功能好壞。「胃氣」強健，身體的機能才可以「動起來」，大腦的恢復也會相對好很多。因此，瀉下降壓只是權宜之計，中病之後，必須改弦更張，以補氣健脾為主。以上，是我治療這一類的病患最大的體會。
第二個關鍵是什麼？對於氣切的病患，我認為決定預後第二個關鍵，在於「感染的管控」。很久很久以前，我曾經碰過好幾次，病患治療的過程稍見起色，一不小心肺部感染之後，情況瞬間惡化。讀者們可以從我附檔中看到照片，第一次的處方(1/5)我曾經短暫地使用兩天的葶歷子，原因就是當時病患曾經出現肺水腫。第二張(1/11)處方，我用了黃芩、蘆根，就是為了預防氣切之後造成感染。這一次，病患可以恢復神速，除了西醫很努力地幫忙病患呼吸訓練、復健之外，醫院把病患照顧得很好，同時也很幸運地沒有發生任何的感染，種種天時地利人和之下，才能在過年前安然出院。這一切都要感謝主。
以上。是我藉由分享臨床醫案和讀者諸君拜年。我盡力地將我所知道的一切交待清楚。我個人學識淺薄，眼界有限。野人獻曝，請讀者諸君海涵。在文章的最底下，我要補充三點說明，並且祝福大家新年快樂~~~
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第一點說明：
我是個基督徒。在我第一次會診完病患的隔天(1/6)中午。吃飯的時候，不曉得為什麼，我突然想起將近30年前的一段往事。於是，我用手機搜尋了一下「苗栗 銅鑼 九華山 大興善寺」。網頁讀到一半，我眼淚流個不停。我猜想，一定有什麼我沒辦法解釋的事情正在發生。於是我打電話給病家，請家屬跑一趟苗栗，去大興善寺跟師父求一些大悲水拿回來煮中藥。
第二天，我跟家母說起這件事。家母非常震驚，她不能理解，我身為基督徒，為什麼要去跟外邦神打交道。家母很緊張地跑來診所找我，一直流淚禱告，希望我知錯能改。坦白說，既然受洗為基督徒，我過去多年確實不曾和外邦神打交道，這是我第一次、也是唯一一次，我主動提供病家這一類的的建議。因為，我知道病家信仰和我不同，那是他們的緣份，對於其他宗教，我向來保持崇敬尊重。
我始終相信，我一切的本事來自於神的恩典。如果因為我建議病家去佛教寺廟祈求大悲水，因此認定我的信仰不夠堅定，那麼，最壞的狀況，我就是個撒馬利亞人，主內的兄弟姊妹，倒是不需要為了批評我而讓自己變成法利賽人。我說了，那是病家的緣份，我沒有辦法解釋當時我為什麼會有那樣的感受，但我仍然相信，病家的信仰對於這次病患能夠迅速恢復是有其幫助的。姑且坦白將此事記載於此。
第二點說明：
我大概在去年12月到今年1月之間，花了七週的時間，寫了一本書，書名為《中醫到底行不行》，共計10萬字。農曆年過後會由大塊文化出版社發行。書裡面我列舉了5~60個醫案，主要側重在「中醫婦科」的疑難雜症。我不能確定這本書可不可以賣得完第一刷，我只是很坦白地，將我的所學所知提供給讀者們參考。希望大家能夠捧場。謝謝。
第三點說明：
過去多年，我極力避免在公開網頁上寫處方、談醫案。因為，這麼做，有廣告的嫌疑，是會被主管當局約談的。在此特別強調，我沒有想要廣告的念頭，我只是覺得，2020年大家實在過得太憂鬱了，人生需要多一點希望、多一點正向的力量。我所知道的一切，說穿了也沒甚麼好隱瞞的。如果讀者諸君不嫌棄，加減看看就好。若能從中得到一點收穫，那會是新的一年最讓人振奮的消息。拜託大家，文章看看就好，大過年的，請不要去檢舉我。謝謝。
